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Il vomito: fisiopatologia, diagnosi differenziale e segni di allarme

Il vomito è un sintomo frequente nella pratica clinica e può essere espressione sia di condizioni benigne che di patologie gravi. Esso è definito come l'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, mediata da un complesso riflesso coordinato dal sistema nervoso centrale. Il suo corretto inquadramento, soprattutto nei reparti di medicina interna, è essenziale per una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato.


Fisiopatologia

Il riflesso del vomito è regolato da un centro situato nel bulbo rachidiano, che riceve stimoli da diverse strutture:

  • Centro del vomito: coordina le risposte motorie

  • Chemoreceptor trigger zone (CTZ): situata nell’area postrema, sensibile a sostanze ematiche come farmaci, tossine e metaboliti

  • Sistema vestibolare: coinvolto nel vomito da cinetosi

  • Corteccia cerebrale e sistema limbico: legati al vomito psicogeno o da emozioni intense

  • Vie afferenti gastrointestinali e viscerali: stimolate da distensione, irritazione o infiammazione

Il processo avviene attraverso diverse fasi: nausea, salivazione, sudorazione, contrazioni diaframmatiche e addominali e infine espulsione del contenuto gastrico.


Classificazione eziologica

Il vomito può essere causato da numerosi meccanismi patologici. Di seguito una classificazione per sistema:


1. Cause gastrointestinali

  • Gastroenterite (virale, batterica, tossica)

  • Gastrite, ulcera peptica

  • Pancreatite acuta

  • Colecistite acuta

  • Appendicite

  • Ostruzione intestinale (subileus, ileo meccanico)

  • Sindrome da vomito ciclico


2. Cause neurologiche

  • Meningite, encefalite

  • Trauma cranico

  • Emorragia cerebrale

  • Ipertensione endocranica (tumore cerebrale, idrocefalo)

  • Emicrania

  • Vertigini e disturbi vestibolari


3. Cause metaboliche e tossiche

  • Chetoacidosi diabetica

  • Uremia

  • Insufficienza epatica

  • Ipercalcemia

  • Iponatriemia

  • Farmaci (chemioterapici, digossina, oppioidi)

  • Intossicazioni (alcool, metalli pesanti)


4. Cause urologiche

  • Colica renale: il vomito è spesso secondario al dolore acuto, irradiato a inguine e genitali, con possibile ematuria e disuria

  • Pielonefrite acuta: soprattutto se complicata da ostruzione


5. Cause psicogene e funzionali

  • Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa, bulimia)

  • Vomito psicogeno

  • Vomito da ansia o stress

  • Iperemesi gravidica


Approccio diagnostico

L’inquadramento del paziente con vomito richiede un approccio sistematico basato su:

  • Anamnesi: esordio, frequenza, contenuto del vomito, sintomi associati, farmaci, patologie pregresse

  • Esame obiettivo completo, con particolare attenzione ai segni neurologici, addominali e urologici

  • Esami di laboratorio: emocromo, elettroliti, creatinina, funzionalità epatica, glicemia, analisi delle urine

  • Indagini strumentali mirate: RX addome, TC encefalo, ecografia addome e reni, TC addome senza mezzo di contrasto (in sospetto di colica renale), EGDS in casi selezionati


Segni di allarme (red flags)

Il riconoscimento precoce dei segni di allarme permette di individuare condizioni gravi potenzialmente pericolose per la vita.


1. Segni neurologici

Possibili indicatori di meningite, encefalite o ipertensione endocranica:

  • Rigidità nucale

  • Cefalea severa e improvvisa

  • Alterazione dello stato di coscienza

  • Convulsioni

  • Fotofobia

  • Segno di Kernig e Brudzinski positivi

Richiedere TC encefalo urgente e puntura lombare se indicata.


2. Segni gastrointestinali gravi

  • Dolore addominale severo, localizzato (es. epigastrio nella pancreatite, fossa iliaca destra nell’appendicite)

  • Distensione addominale e assenza di peristalsi (ileo)

  • Vomito fecaloide (occlusione intestinale bassa)

  • Ematemesi

Indicazione a ecografia o TC addome con mezzo di contrasto e valutazione chirurgica.


3. Segni metabolici e sistemici

  • Disidratazione marcata (ipotensione, tachicardia, mucose asciutte)

  • Alterazioni dello stato mentale (uremia, encefalopatia epatica)

  • Iperglicemia o chetoacidosi

  • Acidosi metabolica documentata

Necessario trattamento tempestivo di supporto e correzione delle alterazioni.


4. Segni psichiatrici

  • Vomito ricorrente senza causa organica identificabile

  • Comportamenti alimentari disfunzionali

  • Familiarità o storia personale di disturbi psichiatrici

Richiedere valutazione psicologica o psichiatrica.


5. Segni urologici

Indicativi di colica renale complicata o di ostruzione infetta:

  • Febbre e brividi

  • Anuria o oliguria

  • Dolore lombare severo irradiato

  • Ematuria

  • Creatinina elevata

In questi casi, è indicata una TC addome senza mezzo di contrasto e, in caso di ostruzione infetta, un consulto urologico urgente per eventuale stenting o nefrostomia.


Gestione terapeutica

La gestione del vomito si basa su due principi: supporto sintomatico e trattamento della causa sottostante.

  • Reidratazione orale o endovenosa con soluzioni isotoniche

  • Correzione di eventuali squilibri elettrolitici

  • Antiemetici: metoclopramide, ondansetron, domperidone, difenidramina (in caso di vomito vestibolare)

  • Trattamento specifico della patologia causale (es. antibiotici, insulina, chirurgia)

È fondamentale monitorare attentamente i parametri vitali, l’equilibrio idroelettrolitico e la diuresi.


Conclusione

Il vomito è un sintomo trasversale che può essere associato a molteplici patologie, alcune delle quali gravi o potenzialmente letali. Una valutazione sistematica del paziente, un’anamnesi accurata e il riconoscimento dei segni di allarme permettono di guidare il percorso diagnostico-terapeutico in modo efficace. Nella pratica internistica quotidiana, è essenziale mantenere un elevato indice di sospetto clinico soprattutto nei pazienti con manifestazioni atipiche o vomito persistente.






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